医保支付方式改革爱一配，是撬动国家医药卫生体制改革大局的关键支点，是推动“医保、医疗、医药”三医联动向纵深挺进的战略杠杆。
■李海楠
自2019年起推行的按病种付费支付改革近日迎来新调整——引入动态调整机制，为进一步规范诊疗行为带来更多确定性。
国家医保局近日印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》(以下简称《办法》)明确提出，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次。
一直以来，我国传统的医保支付方式都是按项目付费。诊疗行为过程中发生的药品、耗材、服务项目，按照“用多少结算多少”进行医保支付爱一配，客观上，容易形成“大处方”“大检查”等过度医疗行为滋生的“温床”。
正因如此，各界也对深层次推动医保支付改革不断呼吁。为规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行按病种付费支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。
目前，按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。从实际效果看，自改革推行后，医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短。
更深层的调整是，医疗机构和医务人员也由此从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”。对于医疗服务提供主体而言，在面对利益分配方式调整过程中，难免在现实中演化出“单次住院不超过15天”“医保支付标准设置限额”“用药不充分”等现象。对于类似有悖于“按病种付费”支付改革精神的实际违规操作，国家医保局对此明确将“严肃处理”。
之所以会出现政策执行层面与改革初衷相偏差的现象，本质上还是因为院方控制成本换取更多收益的思想作祟。需要肯定的是，随着临床出现变化，固定不变的支付标准的确不利于更好开展“按病种付费”医保支付方式改革。
正因如此，新机制的引入也意在为按病种付费支付改革注入更多确定性，以更好适应临床变化永葆活力。一方面，可让医疗机构更加坚定合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的决心；另一方面，让患者安心治疗，无需担心过度检查和为“大处方”买单。
依据《办法》，按病种付费包括按病组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费两种形式。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。
值得关注的是，新规对“特例单议”机制独立成章，明确申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。同时，还要求医保部门畅通特例单议受理渠道，完善工作制度，优化工作流程，简化上报材料，提升评审效率。
《办法》提出的“每两年调整一次”还赋予了动态调整机制足够的灵活性。毕竟，在医疗技术日新月异的背景下，已经形成的分组方案一旦固化，就可能成为临床创新的无形藩篱。对病组和病种进行动态调整，就是要从源头防止出现“崭新技术诞生却尚未被纳入病种库、疑难危重病例诊疗费用远超既定支付标准”的尴尬。
这种在稳定性与技术发展间寻求动态平衡的努力，本质上是要以定期校准，避免预期与现实间的结构性断裂。
此外，保持医疗机构应有的主观积极性同样重要。《办法》赋予了“病种结余留用资金”激励作用的明确定位，无异于为此轮改革注入“强心剂”。从价值取向上分析，这将让医疗机构彻底告别过往粗放扩张的“以药养医”“以耗材养医”模式，为医疗服务回归价值本位开辟了制度化的经济激励通道。
医保支付方式改革，绝非仅仅是确定“如何付钱”的技术微调，它还是撬动国家医药卫生体制改革大局的关键支点，是推动“医保、医疗、医药”三医联动向纵深挺进的战略杠杆。
医保支付改革的核心目标，是通过支付指挥棒引导资源配置优化、促进医疗价值提升。而动态调整机制正是确保这根指挥棒始终能精准指向时代需求的关键校准器，促其成为撬动结构优化、效率跃升、人民健康福祉增进的有力支点。
作者系中国经济时报记者爱一配
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